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Type de domicile*
J'habite un appartement
J'habite une maison
Autre
Champ requis!
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Quel type de domicile ?
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Secteur
Centre ville
Banlieu
Campagne
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Localisation (permet l'identification des contaminations locales)*
Code postal
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Détail de l'habitation
Nombre de pièces
-
+
Champ requis!
Champ requis!
Nombre de salles de bain
-
+
Champ requis!
Champ requis!
Avez-vous un potager ?
Oui
Non
Champ requis!
Champ requis!
Quelle est la taille de votre potager ?
Petit (<10m2)
Moyen (10 à 50m2)
Grand (>50m2)
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Avez-vous une piscine ?
Oui
Non
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Volume de la piscine (en m3) :
-
+
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Champ requis!
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Avez-vous un SPA (Jacuzzi...) ?
Oui
Non
Champ requis!
Champ requis!
Pour combien de personnes votre jacuzzi est-il prévu ?
-
+
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Avez-vous un jardin ?
Oui
Non
Champ requis!
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Quelle est la taille de votre jardin ?
Petit espace vert (<50m2)
Moyen espace vert (50 à 200m2)
Grand espace vert (>200m2)
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Champ requis!
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Avez-vous un forage ou un puit ?
Oui
Non
Champ requis!
Champ requis!
Quelles sont les utilisation de votre forage ou de votre puit ?
Je ne l'utilise pas
Pour irriguer mon jardin
Pour mes toilettes ou/et nettoyage
Pour ma consommation
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Champ requis!
Champ requis!
Détail de la famille
Nombre de personnes dans votre foyer
-
+
Champ requis!
Champ requis!
Consommez-vous de l'eau en bouteilles ?*
Oui
Non
Champ requis!
Champ requis!
Combien de bouteilles votre foyer consomme-t-il en moyenne par semaine ?
-
+
Champ requis!
Champ requis!
Pourquoi utilisez-vous des bouteilles ?
Pour votre santé
Vous n'aimez pas le goût de l'eau du robinet
Pour éviter les contaminations de l'eau du robinet
Pour la préparation des biberons
Autre
Champ requis!
Champ requis!
Autre...
Pourquoi utilisez-vous des bouteilles d'eau ?...
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Champ requis!
Champ requis!
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Qualité de votre eau
Votre eau a-t-elle bon goût ?*
Très bon goût
Goût moyen ou occasionnellement mauvais
Mauvais goût
Champ requis!
Champ requis!
Quel est l'aspect de votre eau ?
Toujours limpide
Occasionnellement trouble
Souvent trouble
Champ requis!
Champ requis!
Ce qui me préoccupe, dans l'eau de mon domicile, c'est :
Le mauvais goût de l'eau
Le chlore
Les résidus médicamenteux
Les métaux lourds (plomb, aluminium...)
Les pesticides
Le calcaire
Autre
Champ requis!
Champ requis!
Autre...
Ce qui me préoccupe, dans l'eau, c'est...
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Champ requis!
Champ requis!
Votre eau est-elle calcaire ?
Oui
Non
Je ne sais pas
Champ requis!
Champ requis!
Ce que je recherche
Merci de donner une note en fonction de l'importance du sujet
1 étoile = Je ne porte pas d'importance / 5 étoiles = Cela est très important pour moi
Je désire remplacer l'utilisation des bouteilles en plastique
Champ requis!
Champ requis!
Je désire avoir une eau meilleure en goût que les bouteilles d'eau et plus légère
Champ requis!
Champ requis!
Je désire une eau meilleure pour ma santé
Champ requis!
Champ requis!
Je désire une eau saine pour le bain et la douche
Champ requis!
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Je désire une eau bonne pour mes cheveux
Champ requis!
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Je désire une eau bonne pour ma peau
Champ requis!
Champ requis!
Je veux m'inscrire dans une démarche éco-responsable
Champ requis!
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Quels sont vos autres besoins ?
Quels sont vos autre besoins ...
Champ requis!
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Informations techniques
Quels sont les équipements qui sont déjà installés chez vous ?
Aucun équipement
Adoucisseur
Filtre sur la ligne d'entrée d'eau du domicile
Filtre au niveau du robinet de la cuisine
Osmose inverse / Ultra filtration avec robinet dédié
Carafe filtrante
Dynamiseur d'eau
Anti-calcaire magnétique
Autre
Champ requis!
Champ requis!
Autre...
Veuillez nous décrire vos équipements ...
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Champ requis!
Champ requis!
Vous pouvez nous décrire ici les spécificités techniques que vous jugez utiles de nous partager
Spécifications techniques ...
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Coordonnées pour recevoir l'étude
Votre adresse email
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Monsieur
Madame
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Votre prénom
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Votre nom de famille
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Votre numéro de téléphone
Invalid phonenumber!
Invalid phonenumber!
Comment nous avez-vous connu(e)s ? :
Internet
Magasin bio
Restaurant
Bouche à oreilles
Autre
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Pouvez-vous nous préciser le nom ?
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